אנחנו שומעים לא פעם על מקרים שבהם חברות הביטוח דוחות תביעת סיעוד. דחייה שכזו עשויה להגיע בתקופה מורכבת עבור המבוטח ובני משפחתו. אם אתם חוששים שתקבלו דחייה מחברת הביטוח, כדאי שתקראו את השורות הבאות ותגלו אם החשש שלכם צפוי להתממש. הנה כל הפרטים שאתם צריכים לדעת:
רקע – למה יש קושי בהוכחת תביעות סיעוד?
רגע לפני שנציין בפניכם את הסיבות לדחיית תביעות סיעוד, ראוי לציין מהי בכלל תביעת סיעוד ומהו הרקע לדחייתה. כלומר, מה הקושי שמביא לסיבות אלו. הביטוח הסיעודי כידוע, מכסה מקרים שבהם המבוטח אינו מסוגל לבצע חצי משלושת או ארבעת הפעולות הבאות:
- התלבשות
- התפשטות
- רחצה
- אכילה
- קימה מישיבה לעמידה
- יכולת להתנייד
- שליטה על סוגרים
הבעיה היא שקרוב משפחה, עו"ס או פסיכולוג שמקורבים לאדם הסיעודי לא נחשבים לדמויות בעלות סמכות שיכולות להחליט האם חברת הביטוח תשלם את התביעה. החברה היא זו ששולחת מטעמה אדם שבודק את היכולות התפקודיות של המבוטח והוא זה שמחליט האם למבוטח ישנה זכאות לקבל תשלום. כפי שאתם כבר וודאי מבינים. האדם שנמצא בתפקיד זה, מחליט לא פעם, כי התביעה נדחית מהסיבות הבאות:
סיבה מספר 1 – המקרה של הביטוח אינו בא לידי ביטוי
מבירור שערכנו עם עורך דין תביעות סיעוד שבקיא בתחום, נאמר לנו שזהו הנימוק הנפוץ ביותר של חברות הביטוח. מדובר בטענה, שלדבריה, המבוטח אינו עומד בקריטריונים המתאימים כדי להיות מגודר כ"סיעודי" בהתאם לתנאים של הפוליסה שלו. הדחייה לתביעה, כידוע, נעשית על ידי המומחה שצוין לעיל, זה שמגיע לראות את המבוטח. אנשים שעובדים במקצוע זה, מוצאים את עצמם לא פעם פרצות או חורים אפורים שמאפשרים להוות כעילה לדחייה.
סיבה מספר 2- מתקיים תנאי שפוטר את חברת הביטוח מלפצות את המבוטח
גם כאן מדובר בסיבה נפוצה. זו באה לידי ביטוי במצבים שבהם חברת ביטוח טוענת כי קיימת חריגה כלשהי שפוטרת אותה מלשלם את הפיצויים למבוטח. החריגה הזו נובעת מתנאים שהוכתבו על ידי חברת הביטוח וזאת ללא כל התחשבות או שמיעה של עמדתו או דעתו של המבוטח או אלו שחיים בסביבתו באותה עת.
סיבה מספר 3 – המבוטח הסתיר מידע רפואי
חברת הביטוח עשויה לדחות את התביעה בטענה שהמבוטח הסתיר פרטים אודות המידע הרפואי שלו בזמן שזה הצטרף אל הביטוח וחתם על הצהרת הבריאות. חברת הביטוח בעצם אומרת שאם הייתה יודעת על המידע הזה, היא הייתה מחליטה שלא לאפשר לו לקבל את הפוליסה מראש. כך החברה פוטרת את עצמה מתשלום התגמולים ללקוח (ולעיתים אין מדובר בעניין מוצדק).
כמה מילים לסיום
אלו היו 3 הסיבות לדחיית תביעות סיעוד. אם התביעה שלכם נדחתה, אנו מציעים לכם שלא לקחת זאת כמובן מאליו – צרו קשר עם עורך דין שיערער עבורכם.
